제목 건강보험심사평가원 지료심사평가위, 39개 항목 심의사례 공개 작성일 17-01-31 17:50
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건강보험심사평가원(원장 손명세)은 2015년 10월 중앙심사조정위원회에서 심의한 ST분절 상승 심근경색환자에 시행한 Staged PCI 인정여부 등 12항목과 2015년 3분기까지 지역심사평가위원회에서 심의한 T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성 상병에 시행한 자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정 포함]-후방고정-흉추 인정여부 등 27항목을 공개했다.

 

그 가운데 32번 다빈도 시행한 하부 요로생식기 및 성매개 감염 원인균검사인 나589-1(가) Multiplex Real-time PCR 및 나595-5(라) Multiplex PCR 인정여부에 관한 것으로 내용은 아래와 같다.


■ 청구내역

[ A기관 ]
○ A사례(여/39세)
- 청구 상병명: 외음 및 질의 칸디다증(초진)
- 주요 청구내역
나589-1가 하부요로생식기 및 성매개감염원인균 1*1*1
○ B사례(여/81세)
- 청구 상병명: 외음 및 질의 칸디다증(초진)
- 주요 청구내역
나589-1가 하부요로생식기 및 성매개감염원인균 1*1*1

[ B기관 ]
○ C사례(여/57세)
- 청구 상병명: 외음 및 질의 칸디다증(초진)
- 주요 청구내역
나595-5라 하부요로생식기 및 성매개감염원인균 1*1*1
○ D사례(여/52세)
- 청구 상병명: 외음 및 질의 칸디다증(초진)
- 주요 청구내역
나595-5라 하부요로생식기 및 성매개감염원인균 1*1*1

■ 심의내용
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1]에 의하면 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법 및 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다고 명시하고 있으며,


○ 의료법 제22조에 의료인은 각각 진료기록부ㆍ조산기록부 또는 간호기록부를 비치하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명하여야 하며 의료법 시행규칙 제17조에 의하면 진료기록부에는 진료를 받은 자의 주소ㆍ성명ㆍ주민등록번호ㆍ병력 및 가족력, 주된 증상, 진단결과, 진료경과 및 예견, 치료 내용(주사,투약,처치 등)을 한글과 한자로 기재하여야 한다 라고 규정하고 있음.

 

○ 동 요양기관들(2개 기관)은 하부요로생식기 및 성매개 감염 원인균검사가 '14.11.1. 신의료기술에서 급여 수가로 신설된 이후 검사료 및 수진자당 진료비가 급등한 기관으로 성매개 감염균 검사를 다빈도로 시행하는 경향임. 진료기록부 검토 결과, 진료 내용이 일률적으로 기재되어 있어 의학적 타당성 및 신빙성이 결여된다고 판단되고, 검사는 정도에 따라 순차적으로 시행함이 타당하므로 초진에 시행한 나589-1(가)하부 요로생식기 및 성매개 감염 원인균[다중 중합효소연쇄반응법]검사, 나595-5(라)하부 요로생식기 및 성매개 감염 원인균 [다중 실시간 중합 효소연쇄반응법] 검사는 인정하지 아니함.